こんにちは、足と靴について研究中の理学療法士tajaxです。
今回は、理学療法学科の学生さん・新人さん向けに、SOAPの書き方についてお伝えします。
●この記事の信頼性
▶︎記事を書いている私は、現在病院で勤務している理学療法士です。
▶︎まだ6年目のため経験不足ではありますが、定期的にバイザーとして学生さんの指導を行っています。
●このブログをみて得られるメリット
①SOAPの意味が分かる
②SOAPが書けるようになる
目次
・そもそもSOAPって何？
・各項目の意味
S：subject（主観的情報）
O：object（客観的情報）
A：assessment（評価）
P：plan（計画・治療）
・そもそもSOAPって何？
▶︎そもそも、SOAPとは、
「医療・看護分野で広く使用されている記録方式」のことを言います。
つまり、医療分野で働くのであれば、必ずこの記載方法でカルテを書くということです。
もしかしたら、これよりも分かりやすい最適な記録方法が存在するのかもしれませんが、
現状ほとんどの病院がこれで記載しているので、どうしても覚えるしかありません。
理学療法士として今後働くのであれば、絶対に必要になりますので、
簡単に解説していきたいと思います。
・各項目の意味
▶︎大きくは4つに分けて記載していきます。
①S：subject（主観的情報）
②O：object（客観的情報）
③A：assessment（評価）
④P：plan（計画・治療）
▶︎順にご説明します。
S：subject（主観的情報）
▶︎患者さん本人による、主観的な情報をここで記載します。
基本的は、患者さんが実際に言ったことを記載するという認識で大丈夫です。
例えば、
「歩いたらここが痛いね」
「頭がクラクラした」
「しんどい」
⬆︎のような感じです。
あくまでも、患者さんが発した言葉のみを記載するので、本人が言ったそのままを書いて大丈夫です。
大きくはこれで間違いないのですが、出来ればS以外のO（客観的情報）などとも関連していると、記載する意味合いとしては大きいです。
例えば、
S：今日はいい天気やね
O：【機能面】
・疼痛：左大腿外側面：荷重時痛 軽度＋
【活動面】
・歩行：歩行器見守りレベル。 左下肢立脚期に上記部位に疼痛＋。
⬆︎このような記載では、Sの部分は他と全く関係ありませんので、情報としてもあまり有益ではなくなります。
しかし、↓のように記載すると…
S :頭がクラクラした。
O :【機能面】
・ バイタル：安静座位BP108／62▶︎立位練習後 座位BP82／56
【活動面】
・立ち上がり〜立位保持
▶︎立ち上がり軽介助レベル。立位保持直後に上記Sあり。すぐに着座すると、BP80台まで低下。
A：既往の起立性低血圧によるものと考えられる。引き続き、バイタル確認しながら介入する。
⬆︎このような記載になると、Sの部分が他のO.Aに関連しているのが分かりやすいかと思います。
このように、常にSを他の評価と関連させるのは難しいですが、出来るだけ意識的に書いてみて下さい！😁
O：object（客観的情報）
▶︎ここでは、検査の結果などから得た情報を記載していきます。
例えば、評価から得た
・意識レベル
・認知機能
・歩行状態
などをここに記載します。
また、実際に記載するときは、
【機能面】
・意識レベル
・認知機能
・関節可動域
【活動面】
・立ち上がり動作
・歩行状態
⬆︎このように機能面と活動面を分けると、その後のA（アセスメント）を書く際に分かりやすいのでおススメです。
※よく間違えやすい例としては、この欄に自分のアセスメントを一緒に書いてしまうことが多いです
具体的には、
・歩行：中臀筋の筋力低下のためか、右下肢IC〜MSTにかけてデュシャンヌ跛行がみられた。
などです。
この例文にある
「中臀筋の筋力低下のためか」
この部分は、あくまでセラピストの考え（アセスメント）になるので、このような記載は客観的情報ではないため省きます。
※ICFに基づいて、さらに詳細に記載するのであれば、【個人因子】【環境因子】【社会的背景】などもここに記載するのですが、導入でお伝えするには少しややこしいので、ここでは省きます。
A：assessment（評価）
▶︎ここには、S（主観的情報）、O（客観的情報）により得た情報を統合して、自身で解釈したものを記載します。
例えば、
・歩行時のデュシャンヌ跛行については、中臀筋の筋力低下によるものが考えられる。
・下肢の筋力低下は廃用症候群によるものと思われる。
などなど、あくまで記載者の考えを書く部分なので、
「考えられる」「思われる」
などの記載で大丈夫です。
例えば、一連を書くと、
【左大腿骨頸部骨折 ガンマネイル OPE後2週間】
S：付け根の内側が痛い
O：【機能面】
・左股関節内側面：股関節屈曲時、荷重時いずれも軽度＋。
・MMT：股関節屈曲3レベル（股関節内転、内旋による代償運動＋）
【活動面 】
・杖歩行：腋窩軽介助レベル。左下肢IC時に股関節内転、内旋軽度＋。その際に上記部位に疼痛訴えあり。
A：左股関節内側の疼痛については、股関節内転筋群の防御性収縮によるものが考えられる。
⬆︎このような感じになります。
あくまでも自身の考えを書くので、特に正解はありません。もし、記載内容が間違っていたとしても、その時考えた考察が書いてあればそれで大丈夫です。
P：plan（計画・治療）
▶︎これは、何を書いたらいいのかは、かなり分かりやすいと思います。
ここには、実際に行ったプログラムを記載するのみなので、いたって単純です。
例を挙げると
・両下肢関節可動域訓練
・四肢筋力増強訓練
・歩行訓練
・階段昇降訓練
などです。
▶︎学生さんだと、今後行いたい評価やプログラムを書くこともありますが、基本的には⬆︎のように書くのみです。
planについては、記載方法はそこまで深く考えなくても大丈夫だと思いますが、それ以前の
O（客観的情報）やA（評価）については、書き間違いが多いので、要注意です。
以上、簡単ですが、SOAPの書き方について記載しました。
内容的には大まかにはこれで大丈夫かと思いますが、
実際に記載してみると、
「この場合はどこに書いたらいいんだろう」
とか
「この書き方で合ってるのかな」
と迷うことが多々あるかと思います。
そのため、次の記事にて「SOAPの書き方〜どこに何を書いたらいいの？〜」を記載する予定ですので、併せてご覧ください！
最後までお読み頂きありがとうございました😊
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